ALUNO NOTA 10

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL DA RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA

Definição 
Área que se destina a permanência do paciente logo após o término do ato anestésico-cirúrgico, onde receberá atendimento direto da equipe médica e de enfermagem. 
Finalidades 
Suporte ao paciente na fase de recuperação da anestesia, até que os reflexos protetores estejam presentes, até que haja a recuperação da consciência, a normalização dos reflexos neuro motores e estabilidade dos sinais vitais  
Prevenção ou tratamento de possíveis intercorrências ou complicações resultantes do ato anestésico-cirúrgico.
 Estabelecer medidas para aliviar a dor pós operatória
 Proporcionar atendimento seguro, em se tratando de um local provido de recursos materiais e humanos capazes de atender o paciente no período considerado crítico.
   Recuperação anestésica ↔ volta da consciência (+ breve)                     
  é   ≠  de Recuperação operatória ↔ volta às condições orgânicas normais (+ longa)
Localização 
Planta Física 
Conforme RDC 50 esta área pertence à planta física do CC e, portanto deve possuir as mesmas características arquitetônicas.
Forma retangular ou semicircular (proporcionar visão e observação constante de todos os pacientes – sistema “aberto”)
Posto de enfermagem centralizado – 1 a cada 12 leitos de RA 
Leitos colocados lado a lado – 2 macas no mínimo 
    (O nº de macas deve ser = ao nº de salas cirúrgicas mais 1)
Sala de guarda de materiais e equipamentos
Expurgo
Planta Física 
Ambiente calmo e agradável (sem ruídos desnecessários)
• Temperatura adequada (possibilitando aquecimento e bem estar)
•  Facilidade de locomoção das equipes
Piso, teto e paredes – devem seguir as mesmas especificações descritas no CC 
Iluminação que permita boa visualização dos pacientes, janelas lacradas com persiana entre vidros para controle de luminosidade
Equipamentos específicos e de emergência 

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RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA – RPA

PLANEJAMENTO

A sala de recuperação pós-anestésica é a área que se destina á permanência do paciente logo após o término do ato anestésico. Neste local o paciente fica sob os cuidados das equipes de enfermagem e médica, especialmente, o anestesista.

Segundo ELTRINGHAM (1986), o RPA e definido como um setor do Centro Cirúrgico onde são dispensados cuidados intensivos após anestesia e cirurgia. Nesta sala, onde o tempo de permanência do paciente varia, em média, de 1 a 6 horas, a assistência prestada pela equipe de saúde tem como finalidade:

• Oferecer suporte ao paciente na faz de recuperação da anestesia, até que os reflexos protetores estejam presentes, os sinais vitais voltem á normalidade e seja recuperada a consciência;

• Prevenir ou tratar possíveis complicações resultantes do ato anestésico ou cirúrgico;

• Estabelecer medidas para aliviar a dor pós-operatória;

• Proporcionar ao paciente atendimento seguro, em se tratando de um local provido de recursos materiais específicos e humanos, preparados para a prestação da assistência neste período, considerado crítico.

LOCALIZAÇÃO

A sala de RPA deve estar instalada dentro da Unidade de Centro Cirúrgico ou nas suas proximidades, de modo a favorecer o transporte fácil do paciente anestesiado para este local, assim como o seu rápido retorno a sala de operação, na vigência de uma reintervenção cirúrgica. Esta localização possibilita também, o livre acesso dos componentes da equipe cirúrgica.

ESTRUTURA FÍSICA

O planejamento da planta física do RPA deve ser feito de modo a permitir a visão e a observação constante e todos os pacientes pelas equipes médica e de enfermagem, sendo o estilo “aberto” o que melhor atende a esses quesitos.

O ministério da saúde preconiza a existência de uma sala de RPA, cujo número de leitos deve estar relacionado com os tipos de cirurgias realizadas. De modo geral, são estimados dois leitos por sala cirúrgica.

ORGANIZAÇÃO DA SALA DE RPA: RECURSOS HUMANOS

A assistência ao paciente no RPA esta sob a responsabilidade das equipes de enfermagem e medica. A equipe de enfermagem compõe-se de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, e a médica, de médicos e anestesiologistas.

O enfermeiro como líder da equipe de enfermagem, deve possuir conhecimentos e habilidades para prestar assistência pós-anestésica e operatória á pacientes submetidos a diferentes tipos de cirurgia e em uso de aparelhos de ventilação mecânica e, ainda, atuar com presteza nas situações emergenciais. Competem-lhe também, o treinamento e a supervisão constantes dos demais componentes desta equipe, tendo em vista a qualidade da assistência de enfermagem, que é fundamental a segurando do paciente pós-operado.

Para o calculo do pessoal necessário á prestação de assistência nesse setor, DRAIN; SHIPLEY (1981) estimam dois enfermeiros para cinco leitos; ELTRINGHAM et al. (1986) afirmam que e ideal a relação de um enfermeiro para cada paciente, considerando que “a segurança e a tônica dos cuidados”. Na realidade brasileira, relação enfermeiro-paciente não corresponde às estimativas destacadas anteriormente, na maioria das instituições. Porem observa-se que geralmente, há um enfermeiro responsável pela sala de RPA, que supervisiona a assistência prestada pelos demais componentes a equipe de enfermagem e atua, em conjunto com a equipe médica, naquelas situações que se fizerem necessárias.

ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE NA SALA DE RPA

O período de recuperação pós-anestésica e considerado crítico. O paciente necessita de vigilância contínua das equipes médica e de enfermagem que atuam no setor, pois, além de ter recebido drogas anestésicas, foi submetido as agressões impostas pelo ato cirúrgico.

A maior incidência de complicações anestésica ou pós-operatória imediata acontece neste período, sendo mais freqüente aquelas de origem respiratória ou circulatória.

Devido ao fato de o paciente estar bastante vulnerável neste período, a atuação do enfermeiro e imprescindível na avaliação e controle constantes, prevenção, detecção e tratamento imediato das complicações, até que este possa retornar, de forma segura a sua unidade de origem.

A assistência de enfermagem deve estar voltada para três situações distintas, porém interdependentes, que serão chamadas de recepção, permanência e avaliação para alta o paciente do RPA.

RECEPÇÃO

A recepção do paciente no RPA e feita pelo enfermeiro e anestesista responsáveis por este setor. Estes recebem o paciente do anestesista e circulante de sala de operação encarregados de transportá-lo ate o RPA, e que lhes passam as informações básicas sobre o paciente e o tratamento cirúrgico a que foi submetido. Estas informações nortearão a assistência a ser prestada, e devem incluir:

• Dados de identificação;

• Diagnostico medico;

• Intervenção cirúrgica executada, duração do procedimento;

• Técnica anestésica, drogas utilizadas na pré-anestesia e na anestesia;

• Posição cirúrgica;

• Uso do bisturi elétrico e local da placa dispersiva;

• Perdas sanguíneas e reposição de líquidos no intra-operatório;

• Intercorrências no período intra-operatório;

• Antecedentes patológicos;

• Alergia a drogas;

• Estado geral do paciente ao deixar a sala de operações;

• Presença de drenos, sondas, cateteres e outros métodos terapêuticos;

• Recomendações especiais sobre o pós-operatório.

A equipe de enfermagem deve instalar a oxigenoterapia, se indicada, oxímetro de pulso, monitorização cardíaca, quando necessária e proceder à avaliação preliminar o paciente que, necessariamente, inclui: função respiratória e permeabilidade das vias aéreas, sinais vitais, nível de consciência, circulação periférica, coloração da pele, infusões venosas, condições do curativo cirúrgico, posicionamento de sondas, drenos e cateteres, função motora e sensitiva.

O decúbito lateral é a posição ideal em que o paciente deve ser colocado no pós-operatório imediato, por facilitar a eliminação de secreções acumuladas na orofaringe. Caso esta não seja possível, colocá-lo na posição indicada, tornando-a funcional e confortável.

PERMANENCIA

O período de permanência no RPA inclui a monitorização e controles constantes do paciente e o estabelecimento de intervenções de enfermagem, com base nos dados levantados na avaliação inicial, nas alterações resultantes da regressão dos efeitos da anestesia e das conseqüências do trauma cirúrgico.

As drogas anestésicas, ao produzirem os esperados efeitos de hipnose, analgesia e relaxamento muscular, produzem também uma importante depressão cardiorrespiratória, que deve ser controlado durante todo o período anestésico e, ainda, na reversão da anestesia, tendo em vista esses efeitos residuais desses agentes. ARENSON (1987) afirma que a pressão parcial de oxigênio arterial (PaO2) começa a cair no momento da transferência do paciente para a sala de recuperação, e que pode ser causada pelos efeitos residuais da anestesia, deletérios sobre a ventilação e o débito cardíaco.

ROSE (1994) descreve as complicações respiratórias, destacando-as como uma das mais importantes áreas de morbidade e aumento da mortalidade no período pós-anestésico. Estas complicações acontecem com mais freqüência nas cirurgias torácicas e abdominais.

O enfermeiro deve estar atento aos sinais de complicações respiratórias, como hipoxemia, evidenciada na oximetria de pulso, como saturação de oxigênio no sangue <90%; hipoventilação, por bradipnéia ou pressão parcial de dióxido de carbono arterial (PaCO2) ≥ 50mm Hg; e obstrução das vias aéreas, por respirações ruidosas, sufocantes e irregulares (BRUNNER; SUDDARTH, 1990; ROSE, 1994).

Deve-se observar o fornecimento adequado de oxigênio ao paciente, feito freqüentemente através de máscara de nebulização contínua. Alguns pacientes são recebidos no RPA com cânula de entubação endotraqueal na qual deve ser instalada, conforme conduta do anestesista, assistência ventilatória mecânica ou nebulização contínua, ate que seja indicada a extubação.

É necessário observar-se, ainda, o posicionamento da cânula de Guedel. Sua finalidade e prevenir a obstrução da orofaringe, conseqüente a queda da base da língua, provocada pelo relaxamento muscular. Por isso, esta cânula precisa ser mantida no paciente inconsciente ate que se inicie o retorno dos reflexos protetores. Em alguns casos, sob prescrição do anestesista, e necessária a administração de drogas que antagonizem os efeitos dos relaxantes musculares.

A obstrução das vias aéreas pode ser dar, também, por excessiva produção de secreções. A aspiração da orofaringe e a manutenção da cabeça voltada para um dos lados, com a finalidade de facilitar o escoamento de secreções, são medidas que devem ser observadas para manter a permeabilidade das vias aéreas. Quando consciente, o paciente deve ser estimulado a realizar inspirações profundas e tossir, com a finalidade de prevenir a ocorrência de atelectasia.

Os pacientes submetidos á anestesia geral, ao retornarem a consciência, podem apresentar um período de agitação psicomotora, e a equipe de enfermagem deve estar atenta as medidas de segurança para evitar contusões, queda do leito e desconexões de sondas, drenos ou cateteres. Estando o paciente consciente, o enfermeiro deve reforçar as orientações fornecidas no pré-operatório, sobre o porquê e o tempo de sua permanência no setor, orientando-o no ambiente.

As alterações nos sinais vitais podem decorrer da ação de drogas anestésicas, bem como do próprio ato cirúrgico. Assim sendo, devem ser realizados controles seriados de 15 em 15 minutos na primeira hora do período de permanência do RPA, podendo passar para de 30 em 30 minutos nas horas subseqüentes, desde que o paciente se apresente estável. É necessário observar, também, a coloração das extremidades, para avaliar a perfusão tissular.

A utilização de agentes anestésicos, tempo prolongado de cirurgia, temperatura ambiental baixa e administração de infusões venosas frias na sala de operações são fatores que podem produzir hipotermia e calafrios no pós-operatório. O enfermeiro deve estabelecer medidas visando o aquecimento e o conforto do paciente, uma vez que os tremores aumentam a necessidade de oxigênio, além de serem muito desconfortáveis. Em estudo realizado por GORAYB (1991), a hipotermia aparece como complicação de maior incidência, tanto em pacientes submetidos a anestesia geral como aos bloqueios regionais.

A manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e uma das preocupações da enfermagem na recuperação pós-anestésica. Neste particular, compete ao enfermeiro controlar e registrar a quantidade de líquidos administrados e eliminados através da urina, drenagens, vômitos ou outras perdas. Para BEYERS; DUDAS (1984), “o déficit de volume e a desordem mais comum do balanço hídrico no pós-operatório”, e pode ser causado por excessiva perda e líquidos e reposição inadequada. O volume urinário baixo e um importante indicador nesta situação.

O enfermeiro deve estar alerta aos episódios de náuseas e vômitos, também freqüentes no período de recuperação da anestesia, e estabelecer medidas como lateralizar a cabeça do paciente, a fim de prevenir aspiração brônquica de conteúdo gástrico, administrar anti-eméticos, quando prescrito, e conversar com paciente, tranquilizando-o.

O curativo cirúrgico deve ser inspecionado e controlado o volume e o aspecto das secreções de sondas e drenos, verificando-se a presença de sangramento que, quando excessivo, deve ser comunicado ao cirurgião responsável.

A cessação da analgesia produzia produzida pelo ato anestésico e um fator esperado neste período, e a promoção do alivio da dor pós-operatória deve ser umas das metas da assistência de enfermagem, através da administração de medicamentos prescritos, da mudança de decúbito como medida de conforto, e do reconhecimento da dor em pacientes que não possam acusá-la. A agitação psicomotora e a hipertensão são alguns dos sinais que podem indicar presença de dor no pós-operatório. E importante ter em mente que a dor causa desconforto e ansiedade no paciente, podendo comprometer a recuperação. Toda a equipe deve estar atenta para as manifestações e queixas dolorosas, e implementar as medidas necessárias para atendê-las, a fim de promover o conforto o bem-estar do paciente. No paciente submetido à anestesia regional, a avaliação do enfermeiro deve incluir a solicitação de movimentação dos membros e a estimulação tátil e térmica, avaliando o retorno da função motora e sensitiva.

Durante o período de permanência do paciente no RPA, as intervenções de enfermagem são estabelecidas a partir do conjunto de dados levantados, e não da interpretação de dados isolados, tendo em vista a recuperação do paciente e conseqüente alto do setor. As intervenções implementadas e as respostas do paciente a estas devem ser registradas pelo enfermeiro, permitindo a avaliação da assistência de enfermagem prestada.

AVALIAÇÃO PARA ALTA

Dada a necessidade de se obter um método confiável e objetivo para descrever as condições clinicas do paciente no RPA, ALDRETE; KROULIK (1970) desenvolveram um índice de avaliação que tem sido adotado em diversos serviços, estabelecendo uma linguagem comum entre os médicos e enfermeiros que avaliam o paciente, baseado em cinco parâmetros: respiração, consciência, circulação, atividade muscular e coloração.

A avaliação deve ser realizada pelo anestesista ou pelo enfermeiro do RPA, no momento da recepção do paciente e em intervalos estabelecidos durante a sua permanência no RPA. Cada um dos parâmetros estabelecidos recebe um valor de 0 á 2, e os valores atribuídos são somados, totalizando o índice máximo de 10.

NOCITE (1987) afirma que “a variação do índice atribuído ao paciente em observações periódicas indica a evolução a recuperação pós-anestesicas. Assim, se numa primeira observação o paciente recebe o índice 8, e numa segunda, realizada trinta minutos depois, recebe índice 6, deve-se acompanhar melhor o caso, uma vez que a evolução não está sendo satisfatória”.

O índice 10, como resultado da soma dos valores atribuídos e considerado condição clínica satisfatória e segura para a alta do paciente do RPA, pois significa que este é capaz de inspirar profundamente e tossir, está consciente, a pressão arterial esta variando dentro de 20% do nível pré-anestésico, move os quatro membros voluntariamente ou sob comando e esta com a pele de coloração rosada.

Uma vez confirmada à alta, o enfermeiro do RPA deve comunicá-la ao enfermeiro da unidade de origem do paciente, informando-lhe as condições em que este se encontra. Em seguida, transportá-lo, de forma segura, ate o seu leito, onde continuará a receber os cuidados do pós-operatório.

 

PARÂMETROS

 

1. Atividades

1. Capaz de mover as quatro extremidades voluntariamente ou sob chamado 2

2. Capaz de mover duas extremidades voluntariamente ou sob chamado 1

3. Incapaz de mover voluntariamente ou sob chamado qualquer extremidade 0

1. Respiração

1. Capaz de respirar profundamente e tossir francamente 2

2. Dispnéia ou limitação respiratória 1

3. Apnéia 0

1. Circulação

1. Pressão arterial variando até 20% do nível habitual 2

2. Pressão arterial variando entre 20 e 50% do nível habitual 1

3. Pressão arterial com variação superior a 50% do nível habitual 0

1. Consciência

1. Completamente acordado 2

2. Despertando ao comando 1

3. Não respondendo ao estímulo auditivo 0

1. Cor

1. Rosado (coloração normal) 2

2. Pálido, terroso, ictérico 1

3. Cianótico 0

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TEMPOS CIRÚRGICOS OU OPERATÓRIOS (Resumo da aula)

São procedimentos ou manobras consecutivas realizadas pelo cirurgião, desde o início até o término da cirurgia. 
De um modo geral as intervenções cirúrgicas são realizadas em quatro (4) tempos básicos.
1 ) DIÉRESE
2) HEMOSTASIA
3) CIRURGIA PROPRIAMENTE DITA
4) SÍNTESE 

1) Diérese : (Dividir, cortar, separar) Separação dos planos anatômicos ou tecidos para possibilitar a abordagem de um órgão ou região (cavitária ou superfície), é o rompimento da continuidade dos tecidos.
Pode ser classificada em:
Mecânica (instrumentos cortantes)
Física (recursos especiais)
Mecânica pode ser:
Punção – Drenar coleções de líquidos ou coletar fragmentos de tecidos, (agulhas, trocaters)
Secção – Dividir ou cortar tecidos com uso de material cortante (bisturi, tesouras, lâminas) = Segmentação de tecidos
Divulsão – Afastamento dos tecidos nos planos anatômicos sem cortá-los (afastadores, tesouras com ponta romba)
Curetagem – Raspagem da superfície do órgão (cureta)
Dilatação – Processo para se aumentar o diâmetro de estruturas físicas anatômicas (dilatadores específicos)
Descolamento – Separação dos tecidos de um espaço anatômico (pinças descoladoras, descoladores específicos)
Física pode ser:
Térmica – Realizada com uso do calor, cuja fonte é a energia elétrica (bisturi elétrico)
Crioterapia – Resfriamento brusco e intenso da área a ser realizada a cirurgia (nitrogênio líquido)
Laser – realiza-se por meio de um feixe de radiação, ondas luminosas de raios infravermelhos concentrados e de alta potência. Há vários sistemas laser, mas, o mais utilizado na cirurgia é o laser de CO2, que pode ser facilmente absorvido pela água existente no tecido humano.
2) HEMOSTASIA: (hemo=sangue; stasis=deter) –Pode ser feito por meio de:
Pinçamento de vasos
Ligadura de vasos
Eletrocoagulação
Compressão
Hemostasia temporária ou Hemostasia definitiva 
Hemostasia prévia, preventiva ou pré-operatória:
Medicamentosa 
Cirúrgica 
3) Cirurgia propriamente dita ou Exérese – Tempo cirúrgico fundamental, onde efetivamente é realizado o tratamento cirúrgico - momento em que o cirurgião realiza a intervenção cirúrgica no órgão ou tecido desejado, visando o diagnóstico, o controle ou a resolução da intercorrência, reconstituindo a área, procurando deixá-la da forma mais fisiológica possível. 
4) Síntese cirúrgica (junção, união) – aproximar ou coaptar bordas de uma lesão, com a finalidade de estabelecer a contigüidade do processo de cicatrização, é a união dos tecidos. 
Pode ser classificada: 
Cruenta    -    Incruenta
Imediata    -    Mediata
Completa    -    Incompleta
Temporária    -   Definitiva